医保政策

发表时间:2019-11-14

兵团(第八师)医保政策
一、您办理住院手续时,请将住院预约单、社会保障卡、身份证(外地医保患者还需出示转院证明)交到结算中心进行联网登记。因特殊情况不能及时交纳的,应先告诉经管医生您的医保身份并尽快补交,否则不能联网报销。
    二、基本医疗保险统筹基金起付标准(门槛费):
职工医保、居民医保住院统筹基金起付标准为:一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构800元。参保人员同一年度内在定点医疗机构就医,每次住院均按上述规定支付相应起付标准。
三、基本医疗保险住院统筹基金支付比例:
除去起付线、乙类项目自付部分、全自费项目
  职工 居民
一级医院 98% 90%
二级医院 93% 85%
三级医院 83% 75%
四、基本医疗保险统筹基金最高支付限额:
统筹基金最高支付限额:职工医保30万元,居民医保20万元。
五、大病保险起付标准:
职工大病保险起付标准为:参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元;居民大病保险起付标准为:参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元。起付标准以上的医疗费用,分栏累加按比例支付,具体标准如下:
  起付标准 0-5万 5-10万 10-20万 20-30万 30万以上
职工 2.5万 55% 65% 75% 85% 95%
居民 1.5万 50% 60% 70% 80% 90%
贫困人员职工大病保险起付标准为:年度内个人自付合规医疗用1.5万元;贫困人员居民大病保险起付标准为:年度内个人自付合规医疗费用0.9万元。贫困人员在大病保险相应支付比例上提高5%。
六、异地就医待遇:
1、职工医保、居民医保异地就医报销政策与本地参保人员报销政策保持一致。
2、本地和已办理异地就医备案手续的参保人员,转诊转院但未办理相关手续的,进入统筹部分的住院医疗费用,由个人先行自负30%,剩余部分由统筹基金按本地同级医疗机构支付比例予以支付。
3、参保人员异地就医备案最短期限为3个月。
七、职工医保待遇等待期:
1、灵活就业人员初次参加职工基本医疗保险,设置6个月待遇等待期,等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。
2.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,逾期1个月以上未按规定缴费的,暂停享受职工基本医疗保险待遇;逾期6个月以内按规定补清缴费的,可恢复其职工基本医疗保险待遇,当期发生的医疗费可按规定予以支付;逾期6个月以上未按规定缴费的,视为中断,中断后又要求继续参加职工基本医疗保险的,设置6个月待遇等待期,等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。
八、异地就医联网结算需具备的条件:
患者在参保地社保经办机构办理了转诊转院备案登记或异地安置备案登记。
九、跨省异地医保结算政策:
跨省异地医保结算,采用的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策。
就医地目录:异地就医人员执行就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录。
参保地政策:基本医疗保险起付标准、基金支付比例和最高支付限额等执行参保地政策。
就医地管理:跨省异地就医人员医疗费用的审核、稽核、结算等由就医地经办机构负责,最大程度地依托就医地经办机构,加强跨省异地就医医疗服务管理。
     十、石河子职工医保门诊慢性病、门诊大病:
类别 序号 门诊大病、慢性病名称 起付标准 报销比例(甲类) 支付限额(元)
门诊慢性病 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性、心绞痛型除外) 0 85% 2000
2 高血压病合并并发症 85% 2000
3 慢性阻塞性肺疾病 85% 1000
4 脑血管意外后遗症 85% 2000
5 糖尿病及糖尿病合并并发症 85% 2000
6 肺源性心脏病 85% 2000
7 肝硬化 85% 2000
8 肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗 85% 2000
9 血友病 85% 2000
10 精神病 85% 1000
11 再生障碍性贫血 85% 2000
12 重型系统性红斑狼疮 85% 2000
13 帕金森氏综合症 85% 2000
14 癫痫 85% 1000
15 类风湿性关节炎 85% 1000
16 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退 85% 1000
17 痴呆(含阿尔茨海默病) 85% 1000
18 重症肌无力 85% 1000
19 风湿性心脏病 85% 2000
20 恶性肿瘤的非放化疗 85% 2000
21 耐药性结核病 85% 4000
22 慢性病毒性肝炎 85% 2000
门诊大病 23 恶性肿瘤放化疗 0 95% 300000,与住院统筹基金支付合并计算
24 白血病的门诊治疗 95%
25 器官移植的抗排异治疗 95%
26 慢性肾衰门诊透析治疗 95%
27 湿性年龄相关性黄斑变性 95%
 
 
十一、石河子居民医保门诊慢性病、门诊大病:
类别 序号 门诊大病、慢性病名称 起付标准 报销比例(甲类) 支付限额(元)
门诊慢病 1 重症精神病 0 75% 1000
门诊  大病 1 恶性肿瘤放化疗 85% 200000,与住院统筹基金支付合并计算
2 (儿童)白血病的门诊治疗 85%
3 器官移植的抗排异治疗 85%
4 慢性肾衰门诊透析治疗 85%
5 湿性年龄相关性黄斑变性(新增) 85%
6 儿童先天性心脏病 85%
 
 
  温馨提示:申报门诊慢病、大病相关事宜请到医院门诊部咨询,办理。